Сравнение НПВС при артрозе: какой обезболивающий препарат выбрать

Несмотря на накопленный опыт применения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств для облегчения боли при остеоартрите, новые клинические исследования постоянно вносят свои коррективы.

Надеемся, эти сведения станут основой для правильного выбора.

Селективные и неселективные НПВС: краткое сравнение

Терапевтические опции при остеоартрите включают прием анальгетика парацетамола и НПВС, как неселективных агентов (диклофенак, индометацин), как и новых препаратов, избирательно воздействующих на энзим ЦОГ-2 с минимальным риском побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта.

Все НПВС подавляют энзимы семейства циклооксигеназы (COX, ЦОГ) – ключевой элемент в биосинтезе простаноидов (простагландинов), включая воспалительные и болевые медиаторы простагландины и лейкотриены.

Изоформа ЦОГ-1 неизменно присутствует в здоровых тканях. Она управляет барьерами слизистой оболочки желудка, активацию тромбоцитов, функции почек. Напротив, ЦОГ-2 индуцируется в ответ на воспалительные стимулы, поддерживая воспаление и боль.

Неселективные НПВС подавляют обе изоформы. Причем противовоспалительное и анальгезирующее действие обусловлено ингибированием ЦОГ-2. Действие на изоформу ЦОГ-1 крайне нежелательно, и в значительной мере отвечает за изъязвление пищеварительного тракта и кровотечения во время терапии.

Селективные НПВС получили другой существенный недостаток – повышенный сердечно-сосудистый риск, сопряженный с экспрессией изоформы ЦОГ-2 в сосудах и почках. Этот риск выше, чем у старого поколения препаратов.

У парацетамола (ацетаминофена) сложный и не конца объясненный механизм действия при артрозе. Это слабый ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2, активность которого сосредоточена в головном мозге (гипоталамусе) и спинном мозге, а не в периферических тканях, претерпевающих воспалительные изменения.

Будучи сравнительно безопасным для сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, он отличается повышенной токсичностью для печени.

С чего начать медикаментозное лечение артроза?

Американский колледж ревматологии (ACR) и Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) предлагают свои руководства по лечению артроза НПВС.

Эксперты ACR отмечают, что неселективные НПВС при боли в суставах более эффективны и предпочтительны по сравнению с ацетаминофеном, но различия между ними невелики. Чтобы правильно выбрать обезболивающий препарат для суставов, они рекомендуют следовать простому алгоритму:

1. Легкая или умеренная суставная боль: желательно начинать с парацетамола.
2. Сильная боль и отсутствие реакции на ацетаминофен: переход на НПВС.

Но эксперты OARSI предупреждают о потенциальных рисках длительного приема парацетамола в таких высоких дозах (повреждение печени).

При сильной боли или недостаточной эффективности парацетамола следует начинать НПВС в наименьшей эффективной дозе как можно более коротким курсом.

Парацетамол при артрозе: хороший, но не лучший

Согласно последним клиническим исследованиям, парацетамол облегчает боль и нормализует функции суставов при остеоартрите, но не настолько, как неселективные НПВС, особенно при умеренно выраженной боли. Высокие дозы ацетаминофена ассоциируются с тяжелыми побочными эффектами.

Другая работа демонстрирует, что в дозах >3000 мг/сут частота побочных эффектов парацетамола со стороны ЖКТ становится сопоставимой с традиционными НПВС.

Правда, непонятно: отражают ли эти исследования реальные последствия приема ацетаминофена или же дело в ожидаемом высоком риске для пациентов с артрозом, которые отказались от лечения НПВС из-за состояния желудка?

У здоровых взрослых людей, принимающих 4000 мг в день на протяжении двух недель, существенно повышается содержание сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ) – это говорит о повреждении печени.

Длительный прием высоких доз ацетаминофена в ряде исследований ассоциируется с гипертонической болезнью и хронической почечной недостаточностью.

Неселективные НПВС при артрозе: прикрываем желудок

Все неселективные НПВС в эквивалентных терапевтических дозах (равной степени подавления ЦОГ-2) считаются одинаково эффективными при артрозе.

Обезболивающий эффект дозозависимый, что дает возможность начинать терапию с минимальной дозы препарата, постепенно доводя до оптимальной.

Во всех случаях риск НПВС-гастропатии дозозависимый: чем выше доза и продолжительность лечения, тем тяжелее последствия для ЖКТ.

Без назначения можно принимать Ибупрофен по 200-400 мг 3 раза в день (до 1200 мг/сут). Максимальная доза, которую может назначить врач – 3200 мг/сут. Аналогичным образом максимальная суточная доза напроксена без рекомендации врача не должна превышать 660 мг, по назначению – не более 1500 мг/сут.

Обезболивающие средства в порядке опасности для желудка

За счет ингибирования энзима ЦОГ-1 часто развиваются нежелательные явления со стороны верхних отделов пищеварительного тракта.

Факторы риска перфорации и кровотечений:

• пожилой возраст;
• язвенная болезнь в прошлом;
• инфекция Helicobacter pylori;
• перенесенное ранее кровотечение;
• одновременный прием нескольких НПВС;
• прием профилактических доз аспирина для сердца;
• одновременный прием ангиагрегантов и антикоагулянтов;
• лечение препаратами группы СИОЗС (антидепрессанты).

Таблица: «Обезболивающие средства в порядке опасности для желудка»

*-относительный риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Последние данные свидетельствуют, что неселективные НПВС (за исключением напроксена) могут повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний до значений, наблюдаемых при приеме высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2.

Клинические факторы риска НПВС-гастропатии у мужчин

Селективные НПВС при артрозе: угроза для сердца

Ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) вызывают осложнения со стороны пищеварительного тракта значительно реже по сравнению с неселективными агентами, сохраняя высокую терапевтическую эффективность.

Но возникает другая угроза – тромботические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт). Наиболее вероятный их механизм заключается в снижении активности антитромботического простациклина относительно протромботического тромбоксана, что ведет к образованию тромбов.

Обезболивающие средства в порядке опасности для сердца

Вероятность острого инфаркта миокарда при лечении отдельными коксибами и неселективными оральными НПВС оценивалась в ходе крупных плацебо-контролируемых исследований. Одно из них, включавшее 2,4 миллиона человеко-лет наблюдения и 15,3 тысячи случаев инфаркта, позволило выстроить их в порядке опасности.

Индометацин (риск +71%), сулиндак (+41%) и мелоксикам (+37%) связаны с самой высокой вероятностью острого инфаркта, тогда как набуметон (-17%) – с минимальным риском для сердца. Среди коксибов наиболее опасным оказался рофекоксиб (+32%), тогда как целекоксиб (+9%) и вальдекоксиб (-1%) переносились лучше.

Обезболивающие препараты в порядке опасности для сердца

 Риск со стороны сердечно-сосудистой системы прямо пропорционален дозе и продолжительности приема НПВС при артрозе.

Другой мета-анализ, включавший более 30 рандомизированных контролируемых исследований (116 тысяч пациентов) показал следующее:

1. Рофекоксиб и люмиракоксиб чаще других НПВС приводят к инфаркту: относительный риск 2,12 и 2,00 соответственно.
2. Эторикоксиб и диклофенак связаны с наибольшим риском смерти в результате сердечно-сосудистых событий, включая ТЭЛА, аритмию, инсульт: относительный риск 4,07 и 3,98 соответственно.
3. Ибупрофен и диклофенак ассоциируются с наибольшим риском инсульта: относительный риск 3,36 и 2,86 соответственно.

Некоторые селективные НПВС, в том числе рофекоксиб и вальдекоксиб, были выведены с рынка западных стран по причине тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а в случае с вальдекоксибом – еще из-за непредвиденных кожных реакций.

Целекоксиб продолжает использоваться, в том числе в Соединенных Штатах.

Низкодозовый аспирин с НПВС: плохая комбинация

Артроз – это болезнь пожилого возраста. Поэтому неудивительно, что многие больные, нуждающиеся в нестероидных противовоспалительных средствах, регулярно принимают низкодозовый аспирин для профилактики инфаркта.

Американские ученые (Кателла-Лоусон и др.) отмечали нежелательные взаимодействия между ацетилсалициловой кислотой и некоторыми НПВС для лечения артроза.

Можно ли принимать низкодозовый аспирин с ибупрофеном?

Комбинация ибупрофен с аспирином вызывает ослабление кардиопротекторного действия последнего. Долгосрочные исследования подтверждают это опасение.

Чтобы минимизировать нежелательное взаимодействие, FDA советует принимать ибупрофен за 8 часов до или через 30 минут после приема обычных таблеток аспирина (без кишечнорастворимого покрытия). Пока непонятно, поможет ли прием преодолеть взаимодействие. Лучший выход – избегать неудачного сочетания.

Это взаимодействие, которое, как считается, связано с конкурентным связыванием Ибупрофена и аспирина молекулы ЦОГ-1, не было продемонстрировано ни с другими НПВС, такими как Диклофенак и Напроксен, ни с ацетаминофеном.

Согласно последним исследованиям, низкие дозы аспирина резко усиливают гастротоксичность неселективных НПВС (Диклофенака, Индометацина).

Какой обезболивающий препарат выбрать при артрозе?

Таблица: «Повторные или длительные курсы пероральных НПВС»

Для больных с высоким сердечно-сосудистым риском и принимающих аспирин (кардиомагнил), не склонных к язвенной болезни, оптимальный агент – напроксен.

Двойную терапию аспирином и напроксеном прикрывают ингибиторами протонной помпы – ИПП (Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол).

При умеренном риске со стороны пищеварительного тракта и низком сердечно-сосудистом риске комбинируют НПВС с ИПП, фамотидином или мизопростолом.

При повышенном риске осложнений со стороны ЖКТ более предпочтительны селективные НПВС с прикрытием антисекреторными агентами.

Видеоматериалы по теме