Лекарства от ревматоидного артрита: преимущества и недостатки

Традиционное терапия РА включала комбинацию БМАРП (модифицирующих болезнь противоревматических препаратов) и урикозурических средств, таких как аллопуринол. Развитие класса нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, биологических агентов и ингибиторов янус-киназы расширило возможности медицины.

Сегодня пациенты с этим диагнозом живут дольше, а тяжелые осложнения встречаются относительно редко.

НПВС

Этот класс — самый обширный. Сюда входят безрецептурные препараты, такие как Аспирин, Ибупрофен, Напроксен, а также ряд более мощных рецептурных средств (Диклофенак, Ацеклофенак, Целекоксиб).

Представители данного класса могут отличаться выраженностью жаропонижающего, противовоспалительного и обезболивающего действия, а также профилем побочных эффектов.

В 2016 «Журнал медицины Новой Англии» опубликовал результаты масштабного исследования, в ходе которого сопоставлялась эффективность и безопасность трех из них: ибупрофена, напроксена и целекоксиба. 20-месячное наблюдение с участием 24 тысяч пациентов с артрозом и РА позволило лучше понять риски каждого препарата.

«Среди больных ревматоидным артритом НПВС вызывали аналогичные сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и почечные побочные явления, однако напроксен в группе РА ассоциировался с более высокой летальностью, чем ибупрофен или целекоксиб», — прокомментировала результаты доктор Элейн Хусни (Elaine Husni) из Клиники Кливленда.

Преимущества НПВС при ревматоидном артрите:

• уменьшают воспаление, боль и лихорадку;
• в отличие от стероидов, не подавляют иммунную систему;
• доступны в разных лекарственных формах (таблетки, мази, инъекции).

Недостатки НПВС:

• не останавливают прогрессирование болезни;
• неселективные НПВС раздражают желудочно-кишечный тракт;
• селективные увеличивают риск инфаркта и инсульта;
• повреждают почки при длительном приеме.

«Для пациентов с сердечными заболеваниями в анамнезе и для курильщиков следует планировать лечение с учетом потенциального сердечно-сосудистого риска нестероидных противовоспалительных средств», — призывает своих коллег профессор Сьюзен Гудман (Susan Goodman), ревматолог Нью-Йоркской больницы специальной хирургии.

БМАРП

Согласно руководству Американского колледжа ревматологии, каждый больной РА должен начать терапию как минимум с одного препарата группы БМАРП, а при тяжелом течении артрита и плохим прогнозом — с двух и более препаратов. Если прием одного БМАРП на протяжении 3 месяцев окажется недостаточно эффективным, добавляется второй.

Классические представители этой группы: метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин и лефлуномид.

Преимущества БМАРП при ревматоидном артрите:

• замедляют развитие болезни;
• предотвращают осложнения в будущем;
• минимизируют повреждение суставов.

Недостатки БМАРП:

• требуют мониторинга показателей крови;
• эффект развивается на протяжении недель и месяцев;
• метотрексат повреждает печень, почки, легкие и подавляют иммунитет;
• сульфасалазин часто вызывает аллергические реакции;
• гидроксихлорохин опасен для зрения;
• лефлуномид тератогенный.

«Плюс в том, что они применяются в течение многих лет. Ревматологи научились правильно оценивать реакцию пациента и имеют обширный опыт мониторинга побочных эффектов», — утверждает профессор Гудман из HSS.

Из-за повышенного риска инфекций при приеме БМАРП американские ревматологи предлагают пройти вакцинацию против пневмококка, вируса гриппа, гепатита B, вируса папилломы человека (ВПЧ) и опоясывающего герпеса до начала лечения.

Биологические агенты

Это таргетные БМАРП, которые модифицируют иммунный ответ организма.

Они уменьшают боль и отек суставов, а при длительном применении ограничивают повреждение суставов. Сюда относят ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) и прочие таргетные препараты — абатацепт, ритуксимаб и тоцилизумаб.

Ингибиторы ФНО — этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб — избирательно блокируют эффекты протеина, участвующего в воспалительном процессе. Тем самым они подавляют реакцию иммунной системы и могут сохранить суставы. Эксперты ACR рекомендуют комбинировать ингибиторы ФНО с метотрексатом или применять в качестве монотерапии.

Если эта подгруппа не дает ожидаемых результатов в течение 3 месяцев терапии, ревматолог может перевести на другие биологические агенты, такие как ритуксимаб, абатацепт или тоцилизумаб.

Преимущества биологических агентов при РА:

• эффективно подавляют симптомы болезни;
• предотвращают долгосрочные осложнения артрита.

Недостатки биологических агентов:

• подавляют иммунную систему;
• увеличивают риск инфекций, туберкулеза;
• могут вызвать развитие рака — лимфомы;
• вводятся только парентерально.

«Главным преимуществом этого класса мне видится быстрое начало действия и высокий процент терапевтического ответа», — отзывается о биологических препаратах Сьюзен Гудман. Ревматолог отмечает, что их нельзя назначать пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, хроническим гепатитом В, а также перенесшим онкозаболевания.

Перед началом терапии рекомендуется вакцинация, во время приема — профилактика инфекций.

Ингибиторы янус-киназы

По словам профессора Гудман, ингибиторы JAK – это последнее достижение западной медицины в лечении ревматоидного артрита. Новый класс биологических препаратов нацелен на янус-киназы — ферменты, участвующие в воспалении.

Первой ласточкой стала разработка Pfizer – тофацитиниб (Яквинус), одобренный FDA в ноябре 2012 года для лечения умеренного и тяжелого артрита у взрослых пациентов. Сегодня он доступен во многих странах, включая Россию.

Преимущества ингибиторов янус-киназы при РА:

• эффективность у больных, не ответивших на метотрексат;
• возможность перорального приема (таблетки).

Недостатки ингибиторов JAK:

• подавляют иммунную систему;
• могут вызвать развитие онкозаболеваний;
• повышают печеночные ферменты;
• влияют на холестерин.

Кортикостероиды

Кортикостероидные гормоны помогают бороться с воспалением и подавляют иммунный ответ.

Среди самых известных кортикостероидов для лечения артрита преднизон и метилпреднизолон. Их назначают для эффективного контроля симптомов заболевания, однако стероиды не способны изменить течение болезни.

Преимущества кортикостероидов при РА:

• принимают внутрь, вводят внутривенно или непосредственно в сустав;
• можно назначать в начале терапии БМАРП, пока развивается их эффект;
• они успешно борются с внезапными обострениями болезни.

Недостатки кортикостероидов:

• многочисленные побочные эффекты, включая инфекции, набор веса, гипертензию, остеопороз.

Лечение ревматоидного артрита продолжительное и сложное. Успех терапии требует терпения, дисциплины и тесного взаимодействия с врачом, который в конечном итоге найдет лучшую комбинацию препаратов для вашего случая.