Подагрический артрит суставов или подагра

Этиология заболевания

Возникает суставной синдром на фоне нарушения пуринового обмена и накопления мочевой кислоты при подагре с отложением в тканях и суставной полости уратов – солей мочекислого натрия и калия.

Выделяют первичную форму болезни – это самостоятельная патология, связанная с генетическими дефектами в ферментах, участвующих в обменных процессах пуринов  в организме. Вторичная форма – это проявление других заболеваний: заболевания почек с развитием почечной недостаточности, болезни крови, последствия применения лекарственных средств (рибоксин, цитостатики, диуретики).

Провоцировать развитие подагрического артрита или вызывать обострение хронического суставного поражения могут избыточное питание, частое употребление продуктов, содержащих пурины

Как развиваются изменения в суставах?

В основе развития болезни лежат следующие, сменяющие друг друга стадии:

• Гиперурикемия в крови
• Отложение уратов в тканях и суставной полости
• Острый воспалительный процесс

Данные изменения развиваются из-за повышенного образования мочевой кислоты в крови и снижения их выведения с мочой. Это приводит к тому, что уратные микрокристаллы циркулируют и откладываются в тканях и суставной полости, инициируя активность иммунных клеток, фагоцитов, цитокинов, усиливая проницаемость сосудов. Изменения вызывают воспаление – артрит, околосуставные и костные ткани со временем разрушаются, претерпевают изменения, деструкцию, с формированием околосуставных опухолевидных образований – тофусов (скоплений уратов, окруженных соединительной тканью).

Классификация заболевания

По дебюту болезни и особенностям её протекания выделяют следующие варианты подагрического артрита:

Типичная (классическая) форма

Развивается в 60-90% случаев у всех заболевших. Начало болезни острое: внезапно, чаще ночью возникают нестерпимые боли в большом пальце стопы. У некоторых пациентов могут наблюдаться продромальные симптомы перед подагрическим приступом:

• слабость;
• утомляемость;
• небольшое повышение температуры до субфебрильных цифр;
• головные боли.

Кожа над поражённым суставом краснеет, отекает и нагревается. Повышается температура тела до высоких цифр: 38-39С. Пациент не может ступить на ногу из-за резких болей.

Продолжительность классического приступа подагрического артрита  длится от 3 до 7 дней. После чего болевой синдром исчезает, уменьшается отёчность и покраснение, объём активных и пассивных движений в суставе восстанавливается.

Долгое время может наблюдаться «затишье перед бурей» — длительная ремиссия (от месяца до нескольких лет), после чего болезнь возвращается снова и приступ повторяется. С прогрессированием заболевания и вовлечение в воспалительный процесс новых суставов: локтевых, суставов кисти, лучезапястных, голеностопных, коленных , длительность эпизодов ремиссии сокращается и обострения беспокоят пациента всё чаще.

Во время обострения в лабораторных анализах возникают изменения:

1. Ускоряется СОЭ.
2. Повышается уровень фибрина, серомукоида и сиаловых кислот,
3. Появляется лабораторный признак воспаления – СРП.

Подострая форма

Симптомы подагрического артрита несколько стёрты и клиника приступа не столь выражена. Заболевание может протекать в виде воспалительного изменения в области сустава большого пальца стопы, с умеренным болевым синдромом.

В молодом возрасте иногда возникает артрит в крупных и средних суставах-локтевых, коленных и плечевых. Реже – тазобедренных, грудинно-ключичных.

Хроническая форма

Длительно протекающие периоды ремиссии и обострений приводят к хроническим изменениям в организме и формированию суставных деформаций, ограничению подвижности, костных разрастаний, узелковых образований.

Пациенты жалуются на хруст в коленных, голеностопных суставах, могут возникать вывихи и подвывихи пальцев, мышечные атрофии, контрактуры.

Пациенты с запущенной хронической формой передвигаются с трудом, утрачивают трудоспособность, страдает их качество жизни, психосоциальная адаптация. Заболевание может приводить к инвалидности.

Ревматоидоподобная форма

Болезнь дебютирует не типично для подагрического артрита: вовлекаются в процесс воспаления не первый палец стопы, а мелкие суставы кисти, лучезапястные. Обострение имеет затяжное течение, стёртую клинику.

В связи с нетипичным началом диагностика заболевания бывает затруднена и ошибочно принята за проявления ревматоидного артрита.

Псевдофлегмонозная форма

Клинические симптомы при подагрическом артрите бывают схожи с проявлениями флегмоны или острого инфекционного артрита. При данной форме пациент предъявляет жалобы на высокую температуру тела, озноб. В области поражённых суставов наблюдаются резко выраженные воспалительные изменения. Подвергаться патологическому процессу при данной форме могут абсолютно любые суставы. Чаще воспаляется один, с развитием моноартрита.

Малосимптомная форма

Признаки суставных изменений не выражены, стёрты. Отмечается умеренная болезненность. Объём активных и пассивных движений практически не страдает. Может наблюдаться лёгкое покраснение кожи над воспалительным очагом.

Пгриартритическая форма

При данной разновидности патологии в процесс воспаления вовлекаются сухожилия и бурсы, а в самих суставах воспаления может и не быть, они остаются интактными. Чаще поражается пяточное сухожилие, развивается его утолщение и уплотнение.

Симптомы и клинические проявления

Признаки, по которым врач может заподозрить у пациента развитие подагрического артрита следующие:

Классическое развитие воспаления

Острое поражение первого плюснефалангового сустава стопы с яркими проявлениями: покраснение, резкая боль, отёк, первым делом заставит врача предположить данное заболевание и провести в его отношении диагностический поиск.

Особенно если пациент мужчина, около пятидесяти, тучного телосложения. Перед приступом был факт нарушения диеты с употреблением большого количества пуриносодержащей пищи или алкоголя

Формирование тофусов

Это специфические образования, которые видны невооружённым глазом. Они свидетельствуют о длительно протекающем воспалительном процессе, который длится не менее 5-6 лет. Образования внешне напоминают узелки или шарики разных размеров: от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Узелки состоят из уратных отложений, окружённых соединительной тканью. Их можно увидеть на ушных раковинах, локтях, пальцах кистей, бедрах, на лбу. Образования имеют слегка желтоватый цвет, во время обострений  их содержимое становится более жидким и может выделяться через свищи в виде густой массы белого цвета

Поражение почек

Проявляется в виде образования камней из-за отложений уратных микрокристаллов в интерстициальной ткани. Проявляется в виде почечной колики на фоне подагрического обострения в виде приступа. У 25% пациентов может развиваться нефропатия с развитием повышенного кровяного давления, выделения белка и крови с мочой

Суставные поражения при подагрическом артрите чаще односторонние, несимметричные, максимальное развития воспаления наблюдается уже в течение первых суток, чаще изменения сопровождаются покраснением отёком и сильной болью, но могут иметь место и стёртые или маскирующиеся под другое заболевание формы.

Диагностика заболевания

В обязательную программу обследования пациентов с подозрением на подагрический артрит относят проведение:

1. ОАК.
2. БАК.
3. Рентгенограмма измененных суставов.
4. Исследование синовиальной жидкости.
5. Исследование содержимого тофусов.

Общий анализ крови(ОАК)

Изменений в ОАК в стадию ремиссии практически не наблюдается. При подагрическом приступе выявляются симптомы воспаления: ускорение СОЭ, лейкоцитоз с увеличением нейтрофилов. Данные изменения неспецифичны и свойственны многим воспалительным процессам в организме.

Биохимический анализ крови(БАК)

В период обострения увеличивается содержание серомукоида, сиаловых кислот, глобулинов.

Рентген суставов

Рентгенологические изменения в поражённых участках проявляются при хроническом и длительно текущем полиартрите. На рентгенограммах можно обнаружить:

1. Участки разряжения костной ткани – признаки остеопороза в области суставных головок (эпифизов).
2. Костные разрастания, очаги просветления разной величины – костные тофусы.
3. Разрушенное корковое вещество кости.

Если подагрический артрит недавно дебютировал, приступы не частые и срок заболевания не превышает двух лет, никаких рентгенологических изменений на снимке не выявляется.

Исследование синовиальной жидкости

В непростых диагностических случаях, когда клиника стёрта или симптомы маскируются под другие формы артрита, прибегают к диагностической пункции и последующим исследованием синовиальной жидкости.

Достоверным подтверждением подагрического происхождения суставного поражения является обнаружение кристаллов уратов натрия в синовиальной жидкости при микроскопии, при этом жидкость прорзрачная, не мутная,  её вязкость может быть несколько ниже нормы.

Тофусы тоже могут подвергаться пунктированию, в отделяемом обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.

Дают ли при подагрическом артрите группу инвалидности?

Если у пациента хронический, запущенный процесс, при котором из-за суставной патологии наблюдается:

1. Ограничение активности, способности к передвижению и самообслуживанию.
2. Возникают приступы обострения практически непрерывно.
3. Развивается подагрическая нефропатия с почечной недостаточностью.
4. Развивается неподвижность суставов и их деформация.

Лечащий врач непременно должен поставить вопрос перед врачебно-консультативной комиссией о присвоении пациенту группы инвалидности. Она может быть третьей, второй или даже первой, в зависимости от результатов обследования и сохранности важных функций передвижения, осуществления трудовой деятельности, способности к самообслуживанию.

Лечение патологии

После установления диагноза врач порекомендует пациенту с подагрическим артритом пройти комплексное лечение, чтобы перевести болезнь в стадию ремиссии и предотвратить прогрессирование патологии с возникновением новых приступов.

Лечение подагрического артрита включает в себя:

1. Купирование острого приступа
2. Длительную терапию с применением:
   • лечебного режима;
   • диеты;
   • медикаментов, уменьшающих уровень мочевой кислоты в крови;
   • физиотерапии.

Купирование острого приступа

При обострении хронического процесса или при первом приступе пациенту необходимо обеспечить покой и отсутствие нагрузки на поражённый сустав. Если имеются выраженные воспалительные изменения над поражённой областью и сильный отёк можно на короткое время (10-15 минут) прикладывать к коже холод, конечности лучше придать несколько возвышенное положение.

В начале криза хорошо купирует воспалительные явления приём таблеток колхицина – препарата, получаемого из клубнелуковиц безвременника, содержащих алкалоиды. Колхицин угнетает движение лейкоцитов к месту воспаления, блокирует деление клеток путём связывания аппарата митотического деления, оказывает противоаллергическое действие. Препарат назначают по схеме в больших дозах с первого дня болезни, постепенно её снижая. Улучшение от приёма средства обычно наступает через 10-12 часов: уменьшается боль, утихают симптомы воспаления, снижается отёк. Нежелательными побочными явлениями могут стать гастротоксические эффекты: понос, рвота, тошнота. Противопоказан лекарственный препарат при беременности, язве, почечной недостаточности, беременности и лактации.

Снимают воспаление и болевой синдром, обладают жаропонижающим действием распространённые НПВС:

• индометацин;
• метиндол-ретард;
• вольтарен;
• диклофенак.

Применяются они могут внутрь, внутримышечно, в виде мягких лекарственных форм: мази, гели, кремы.

Гормональные препараты назначаются по строгим показаниям – при отсутствии эффективности терапии вышеописанными медикаментами. Преднизолон, медрол, дексаметазон назначается на непродолжительное время с последующим снижением дозы.

Местно на поражённую область можно накладывать компрессы с димексидом в рекомендуемом врачом разведении с водой, анальгином, новокаином.

Соблюдение режима

Немаловажным фактором в профилактике обострений подагрического артрита является соблюдение режима.

Следует уделять внимание профилактике гиподинамии, нормализовать массу тела,  совершать прогулки на свежем воздухе, ввести в привычку проходить пешком несколько остановок до работы, а не пользоваться личным или общественным транспортом, совершать гимнастические упражнения по утрам или при длительной статической работе сидя за компьютером. По возможности избегать стрессов, нормализовать психоэмоциональное состояние.

Диета. Разрешённая еда и продукты-провокаторы

Пациент, страдающий данным недугом, должен быть осведомлён, употребление каких продуктов может вызвать обострение заболевания и спровоцировать приступ воспаления.

Вот список продуктов, которые никогда не должны появляться на полке холодильников или кухонных шкафчиках у пациентов с подагрическим артритом:

1. Жирные сорта мяса и рыбы.
2. Спланхи животных и птицы.
3. Шоколад.
4. Кофе.
5. Крепкий чай.
6. Пиво.
7. Красные сорта вин.
8. Сыр.
9. Консервы.
10. Копчёности.
11. Колбаса.
12. Шоколад.
13. Бульоны.
14. Бобовые.
15. Малина.
16. Щавель.

Вышеперечисленный список содержит большое количество пуринов в своём составе, которые противопоказаны при данном заболевании.

Это продукты, которым нужно сказать твёрдое «Нет» на всю жизнь, для того, чтобы как можно дольше сохранить суставы подвижными и активными.

Режим питания рекомендован дробный, до 5-6 раз в день, небольшими порциями. Кулинарная обработка пищи – варение, обработка паром, запекание в собственном соку. Нежирное мясо и рыбу кушать не возбраняется, но в умеренных количествах – не чаще 2-3 раз в неделю.

Рекомендованы к употреблению:

• пшеничный, ржаной хлеб, а также с добавлением отрубей;
• нежирные сорта мяса и рыбы;
• молочные продукты при хорошей их переносимости;
• крупы;
• любые фрукты и ягоды кроме малины, инжира;
• овощи в отварном, запечённом или сыром виде;
• кисель;
• пастила, мармелад.

Если пациент страдает лишним весом, то с целью его нормализации, по рекомендации диетолога и его контролем, полезно устраивать диетические разгрузочные дни: творожно-кефирные,  фруктовые. Полное голодание запрещено.

Базисное лечение

Пациентам для нормализации уровня мочевой кислоты в крови и предотвращения новых отложений уратов в тканях и суставах, а также формирования тофусов , назначают постоянный приём медикаментов, которые способствуют:

1. Уменьшению синтеза мочевой кислоты : аллопуринол, тиопуринол, гепатокаталаза и оротовая кислота.
2. Повышению выделения мочевой кислоты: антуран, этамид, дезурик и бенемид.
3. Препараты смешанного действия: алломарон.

Данные лекарственные средства могут быть рекомендованы врачом в качестве поддерживающей терапии после установления типа нарушений метаболического обмена, который бывает метаболический (повышенная продукция мочевой кислоты), почечный (недостаточное её выделение) или смешанный.

Физиотерапевтические методы

Методы физиотерапии благотворно сказываются на синовиальной суставной оболочке, способствуют выведению ненужных продуктов обмена и излишков распада пуриновых оснований, обладают рассасывающим действием, способствуют исчезновению или уменьшению тофусов и  удлиняют ремиссию.

В остром периоде подагрического артрита могут быть использованы:

1. Ультрафиолетовое облучение пораженной области.
2. УВЧ-терапия.
3. Электрофорез с димексидом, анальгином, салицилатом натрия.

В межприступном состоянии, в стадии купирования острых воспалительных явлений показаны:

1. Ультразвук.
2. Фонофорез с гидрокортизоном.
3. Теплолечение (парафин, озокерит, индуктотермия).

Данные эффективного применения физиотерапии в комплексном лечении подагры

Источник: Книга «Практическая физиотерапия» А.А.Ушаков

Подагрический артрит и сода

Двууглекислый натрий или пищевая сода является прекрасным средством, защелачивающим кислую среду. Она способна понижать концентрацию уратов натрия за счёт химического взаимодействия с ними.

Существуют даже приверженцы лечения заболевания содой. И в совокупности с применением медикаментов.

Разумное подщелачивание двууглекислым натрием воды (1/5-1/3 ч. ложки в день) и последующее употребление её внутрь даёт свои положительные плоды: состояние пациента несколько улучшается, а болевой синдром уменьшается.

Безопаснее делать ванночки с добавлением соды, либо примочки на зону поражённых суставов.

Помидоры

Мнения врачей по поводу того, можно ли употреблять в пищу этот сочный, любимый многими овощ при подагрическом артрите разделились. Одни утверждают, что щавелевая кислота, содержащаяся в помидорах, нарушает выведение уратов в организме и способствует ещё большему их накоплению, провоцируя приступы.

Другие же считают, что этой щавелевой кислоты содержится не так уж и много в помидорах, а вот полезных витаминов, микроэлементов и органических соединений, улучшающих работу организма, находится куда больше. Красные спелые овощи содержат витамины группы В, С, Е,К, железо, яблочную и лимонную кислоту.

Можно ли париться в бане?

Любители похлестать себя березовыми вениками могут облегчённо выдохнуть: париться в бане при подагрическом артирте в период ремиссии и стихании воспалительных изменений не только не возбраняется, а даже показано.

Регулярное посещение бани или сауны улучшает обменные процессы в организме, ускоряет выведение токсинов, улучшает подвижность суставов. Мочевая кислота активно выводится вместе с потом, поэтому посещение регулярное посещение парилок может продлить эпизоды ремиссии болезни и даже позволить снизить дозу регулярно принимаемых противоподагрических препаратов.

Сопутствующая сердечная патология, сосудистые изменения, нарушения со стороны дыхательной системы могут также являться противопоказанием для посещения мест с высокой температурой воздуха и влажностью.