Лечение РА в Германии: кортикостероиды или биологические агенты?

биологические агенты, такие как адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт или ритуксимаб, пока не стали №1 для лечения РА в Германии

Профессор ревматологии Клаус Крюгер из немецкого Мюнхена поделился секретом.

«Благодаря современному лечению средняя активность ревматоидного артрита с 1997 года буквально обвалилась. Последние данные 2015 года свидетельствуют, что сегодня в Германии показатель активности болезни близок к ремиссии. Рентгенография теперь диагностически непродуктивна – у большинства больных отсутствуют структурные изменения на снимках. Это ставит перед специалистами новые вопросы», — прокомментировал профессор Крюгер.

Огромные успехи, достигнутые в лечении ревматоидного артрита за последние 20 лет, требуют более тонкого подхода к оценке эффективности разных препаратов. Нынешний арсенал огромен, причем большинство из них отлично работают. Что предпочтительней при РА – старые БМАРП или биологические агенты?

Как начинают лечение РА в Германии?

«Воздействовать на мишень» — вот принцип современной ревматологии. Равно как и иммунологии в целом, да и онкологии и других областей медицины. Наступает эпоха таргетной терапии, и это очевидно. Да, таргетные препараты пока дорогие и непрактичные. Но вспомните, скажем, первые цитостатики.

Быть может, из-за дороговизны биологические агенты, такие как адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт или ритуксимаб, пока не стали №1 в Германии.

«Сегодня таргетные препараты занимают вторую линию обороны. Мы ставим определенную цель, которую необходимо достичь в течение года. Если начало терапии ревматоидного артрита выглядит одинаково и не вызывает дискуссий, последующее добавление лекарств остается за ревматологом», — поясняет профессор.

По словам Крюгера, при отсутствии противопоказаний (например, беременность) немецкие врачи всегда начинают с метотрексата (МТХ). Парентеральная доза MTX в среднем 15 мг в неделю является предпочтительным вариантом. Метотрексат может вводиться подкожно. МТХ – сильное средство, положительно влияющее на прогноз.

«Нет причин отказываться от перорального приема метотрексата, поскольку парентеральная терапия более дорогостоящая», — отмечает профессор.

Кроме того, ревматологи назначают кортикостероиды в высокой начальной дозе, чтобы сразу подавить разбушевавшуюся иммунную систему и уменьшить воспаление. Обычно это преднизолон в таблетках, принимаемый по 10-30 мг в сутки, с последующим сокращением дозы в течение 8 недель и отменой через 3-6 месяцев.

«Парентеральный МТХ плюс 30 мг преднизолона творят чудеса – простейшая терапия дает оптимальные результаты в начале ревматоидного артрита», — говорит Клаус Крюгер.

Но дальнейшая коррекция лечения заслуживает особого внимания.

«Парентеральный МТХ плюс 30 мг преднизолона творят чудеса – простейшая терапия дает оптимальные результаты в начале ревматоидного артрита», — говорит профессор Крюгер.

Роль биологических препаратов в лечении РА

Если пациент не отвечает на стандартную терапию в течение 3 месяцев, ревматологи рекомендуют прекратить ожидание и корректировать назначение. И здесь особенности дальнейшего лечения зависят от активности РА и ряда других факторов.

Пациенты с умеренной активностью и благоприятным прогнозом получат комбинацию БМАРП. При высокой активности заболевания и факторах риска биологические агенты можно назначать только через 3 месяца. Если отсутствует реакция на первый биологический препарат, еще через 3 месяца его меняют на другой.

«Данная схема предусмотрена всеми международными рекомендациями. Теоретически, так должно быть, но на практике происходит иначе. В реальности 36% пациентов с РА достигают ремиссии, а еще 45% не достигают установленных на год целей терапии, продолжая испытывать умеренные и тяжелые симптомы», — говорит Крюгер.

Проблема в том, что по причине недостаточного снабжения клиник биологическими препаратами и страха самих пациентов перед новым лечением (риск инфекций) многие остаются без лечения, которое требуется им прямо сейчас. Профессор уверяет: информация об опасности новой группы сильно преувеличена.

Кортикостероиды опаснее биологических препаратов

Вместо введения того же инфликсимаба или адалимумаба, многие ревматологи и пациенты полагаются на старых знакомых – кортикостероидные гормоны.

Действительно, кортикостероиды играли важную роль в лечении ревматоидного артрита на протяжении более чем 70 лет, но сегодня мы наблюдаем сдвиг парадигмы. Спустя 3-6 месяцев пациент должен прекратить прием преднизолона во избежание серьезных побочных эффектов, но этот принцип реализуется далеко не всегда.

«Почему я так строг с кортикостероидами? Исследования показывают, что риск инфекционных осложнений при лечении стероидами значительно выше, чем при приеме биологических препаратов. Если лечение метотрексатом сопровождается сокращением смертности, то прием преднизолона повышает смертность. Долгосрочный прием стероидов увеличивает риск инфаркта, инсульта и смертельных инфекций, в особенности у пожилых пациентов», — поясняет профессор.

Хотя риск фатальных побочных эффектов ГКС зависит от дозы, ведущие немецкие ревматологи признают – эти риски начинаются с минимальных доз порядка 5-7,5 мг преднизолона в сутки. Не существует 100% безопасной дозы стероидов.

В свете новых данных стоит ожидать, что лечение РА в Германии будет смещаться в направлении более активного использования биологических препаратов.