Все о реактивных артритах суставов

Суставные изменения возникают чаще всего на фоне перенесённых мочеполовой или кишечной инфекций, реже после перенесённых инфекций дыхательной системы, проникновения в организм некоторых возбудителей, вызывающих симптомы ОРВИ, паразитарные заболевания.

Отличительной особенностью патологии является их асептических характер – в околосуставной жидкости и полости поражённого сустава патогенные микроорганизмы никогда не обнаруживаются. По этой причине данную разновидность артритов называют еще «стерильными».

В некоторых случаях в суставных тканях обнаруживается не сам возбудитель целиком, а его части – антигены. Современные методы диагностики позволяют обнаружить частицы патогенных микроорганизмов, вызывающих заболевание. Сам жизнеспособный микроорганизм из полости сустава выделить не удаётся (в отличие от гнойных инфекционных артритов)!

Этиология реактивного поражения суставов

Возбудителями реактивного артрита являются специфические патогенные микроорганизмы, которые попадают в организм внесуставно. Входными воротами для проникновения инфекции чаще всего служит:

• кишечник;
• урогенитальный тракт;
• дыхательная система;
• кожа.

Возбудителями, которые наиболее часто вызывают данную патологию, являются:

• иерсинии (серотипы 3 и 9);
• сальмонеллы;
• шигеллы;
• кампилобактерии;
• клостридии;
• хламидии;
• уреаплазмы;
• вирусы;
• микоплазмы.

В развитии данной патологии играет важную роль генетическая предрасположенность. Доказано, что осложнения перенесённой инфекции в виде реактивного суставного поражения наблюдается не у всех лиц, а лишь у пациентов с генетической предрасположенностью к его развитию: у носителей НLA-B27 антигена.

Данный антиген служит прицелом для микробов, взаимодействуя с ними, он способствует распространению инфекции по организму.

В результате проникновения инфекционного агента у пациентов, имеющих НLA-B27 антиген, в организме возникает чрезмерный ответ иммунитета в ответ на циркулирующие в крови частицы микроба – антигены. В суставных тканях и синовиальной жидкости данные частицы (антигены) также присутствуют. Чаще всего обнаруживают антигены хламидий, иерсиний, сальмонелл.

В ходе протекания иммунного ответа на чужеродные антигены вырабатывается большое количество антител, они связывают инфекционные частицы с образованием иммунных комплексов, оседающих в синовиальной оболочке. Так развивается иммунное воспаление суставов.

В механизме развития воспаления важную роль играет не только наличие НLA-B27 антигена, а ещё и его сходство с антигенами патогенных микроорганизмов – микробная мимикрия. Из-за такого сходство иммунная система пациента начинает «путать своё и чужое» и вырабатывать антитела не только на частицы инфекционного агента, а и на свои собственные ткани. Таким образом прогрессируют и поддерживаются воспалительные изменения в суставах.

Заболевают реактивным артритом чаще в возрасте 20-40 лет, мужской пол более подвержен данной инфекции, чем женщины.

Классификация заболевания

В зависимости от возбудителя болезни, выделяют следующие разновидности патологического процесса по происхождению:

• хламидийный;
• иерсиниозный;
• вирусный;
• шигеллезный;
• микоплазменный;
• уреаплазменный и др.

Из вышеперечисленных микроорганизмов, наиболее частыми в этиологии реактивных артритов являются хламидийный и иерсиниозный.

Общие проявления заболевания

Заподозрить реактивный артрит любого происхождения врач сможет по наличию у пациента нескольких симптомов:

1. Несимметричное поражение суставов нижних конечностей.
2. Поражение сухожилий, суставных сумок.
3. Сосискообразная деформация пальцев стоп.
4. Поражение слизистых оболочек глаз, с развитием вялопротекающего конъюнктивита, а также изменение слизистых полости рта с образованием эрозий.
5. Системные изменения в организме: увеличение лимфоузлов, воспалительные изменения в сердечной мышце, почках с развитием пери-или миокардита, гломерулонефрита.
6. Кожные изменение: чрезмерное ороговение кожи, её шелушение, на стопах, ладонях и туловище могут возникать высыпания и покраснения.

Некоторые реактивные артриты, вызванные конкретным возбудителем, имеют свои, специфические особенности и отличия.

Особенности хламидийного артрита

Возбудитель

Наиболее часто к развитию суставной патологии при инфицировании приводит возбудитель – Chlamydia trachomatis. Это грамотрицательные внутриклеточные бактерии, способные при воздействии неблагоприятных условий трансформироваться в L-формы. Это приводит к тому, что данные микроорганизмы способны к длительному нахождению в организме человека.

Хламидийная инфекция – одна из наиболее частых, передающаяся половым путём (заразиться можно ещё и бытовым путём). В более чем 65% случаев хламидии вызывают уретриты у мужчин, а у женщин – хронические цервициты, сальпингиты, аднекситы, циститы. Не всегда хламидийная инфекция проявляет себя клинически, нередко пациенты оказываются лишь её носителями.

Патогенез

При заражении половым путём в уретре, простате или цервикальном канале матки образуется участок воспаления, где размножаются хламидии. Из локального очага  возбудитель инфекции распространяется в различные ткани, суставы.

Различают две стадии хламидийного реактивного артрита:

1. Первичная (возбудитель находится в уретре).
2. Иммунопатологическая (происходит массивный выход и распространение инфекции с поражением суставов и конъюнктивы).

Если болезнь протекает не более полугода, её течение определяют как острое, до одного года – затяжное, более одного года – хроническое.

Клиническая картина заболевания

В 82% случаев атакуют хламидии молодых мужчин 20-40 лет, реже – женщин, крайне редко болезнь поражает детей.

В начале заражения происходит инфицирование мочеполовых органов, которое характеризуется клиникой уретрита, цистита, простатита. Возникает ощущение жжения, дискомфорт при мочеиспускании, зуд, покраснение возле уретры. Могут появляться слизистые необильные выделения.

В 40% случаев уретрит у мужчин и вовсе протекает бессимптомно или может иметь крайне стёртую клинику: проявляться лишь незначительным дискомфортом при мочеиспускании с утра и небольшими слизистыми выделениями.

Вскоре после уретрита или проявлений инфицирования мочеполовых органов развивается поражение глаз. Глазные симптомы проявляются конъюнктивитом, реже – другими поражениями роговицы, века. Конъюнктивит может быть невыраженным, проявляться стерто в течение 1-3 дней, либо вовсе быть незамеченным пациентом.

Спустя 1-1,5 месяцев от начала развития мочевой инфекции дебютирует симптоматика суставного синдрома. Для данной инфекции характерен асимметричный артрит с вовлечением в процесс суставов ног.

Пациенты предъявляют жалобы на боли в суставах, усиливающиеся в ночное время и по утрам. Кожа над поражёнными участками может быть гиперемирована. Для патологического процесса характерно поочерёдное воспаления «по типу лесенки», «снизу-вверх».

Поражённые суставы могут быть отёчны, подвижность их нарушается, при поражении сустава первого пальца стопы патологию можно спутать с подагрическим артритом.

Помимо суставного синдрома в клиническом течении реактивного артрита хламидийного происхождения могут поражаться слизистые оболочки и кожа. Формируются изъязвления, эрозивные дефекты во рту, стоматит, глоссит.

Для кожного поражения характерно образование прыщей, небольших бугорков, красных пятен, шелушение на стопах и ладонях, уплотнение кожи в области лба, шелушение на туловище.

В ряде случаев у пациентов увеличиваются лимфатические узлы, они безболезненны, чаще воспаляются паховые. Не чаще чем в 10-20% у пациентов наблюдаются признаки поражения сердца, лёгких, нервной системы, длительно повышенная температура тела.

Хламидийная инфекция характеризуется отсроченным клиническим проявлением в суставах спустя 1-1,5месяца после инфицирования, она затрагивает не только суставы, а поражает многие органы и системы организма с соответствующей клиникой.

Как заподозрить болезнь

Суставной синдром характерен для многих заболеваний. Как не пропустить инфекцию и заподозрить связь поражения суставов и хламидийной активности в организме? Врача должны насторожить следующие моменты:

1. Молодой возраст пациентов.
2. Типичная последовательность: вначале перенесённая мочеполовая или кишечная инфекция, а затем развитие симптомов артрита.
3. Сочетание артрита с конъюнктивитом, поражением кожи и слизистых оболочек.
4. Суставы поражены несимметрично, в основном страдают нижние конечности.
5. Присутствуют симптомы воспаления в мочеполовых органах.

Помощники в диагностике

Помочь установить диагноз врачу смогут лабораторные и инструментальные методы обследования.

При данной разновидности реактивного артрита в лабораторных показателях выявляются следующие изменения:

• ОАК: признаки анемии, ускорение СОЭ;
• анализ мочи: лейкоцитурия;
• БАК: повышение количества фибрина, серомукоида, появление С-реактивного протеина, увеличение уровня глобулинов;
• определение хламидийной инфекции. Самый важный диагностический критерий, который может определяться цитологическим способом при исследовании соскобов слизистой уретры, конъюнктивы, цервикального канала. Может проводиться люминисцентная бактериоскопия хламидий (чувствительность метода более 95%);
• выявление носительства НLA-B27;
• исследование внутрисуставной жидкости: при изучении наблюдаются воспалительные изменения, большое содержание лейкоцитов, нейтрофилёз, обнаруживаются инфекционные антигены и антитела к ним.

Обнаружение антител к хламидиям обнаруживают путем проведения серологический тестов, способом ИФА, реакции связывания комплемента.

Лучшим методом выявления возбудителей артрита является ДНК-диагностика с помощью ПЦР.

Из инструментальных методов диагностики поражённых суставов всегда используют рентген- исследование. При хламидийном процессе возможно выявление на снимках поражённых суставов асимметричное сужение суставных щелей, эрозивно-деструктивные изменения,  околосуставное разряжение костной ткани. Успешно применяется артроскопия, УЗИ полости сустава в затруднительных диагностических случаях.

Что такое синдром Рейтера

Впервые данный синдром был описан и изучен немецким врачом Гансом Рейтером, который обнаружил у пациента, переболевшего дизентерией, триаду клинических симптомов, указывающих на поражение:

• суставов (артрит);
• глаз (конъюнктивит);
• слизистых оболочек мочеполовых органов (уретрит).

На сегодняшний день синдром Рейтера встречается после перенесённого энтероколита, который может быть вызван шигеллами, сальмонеллами, иерсиниями. Данный синдром патогномоничен для многих реактивных артритов.

При вовлечении в воспалительный процесс кожи и наличии специфических изменений на ней «триада» превращается в «тетраду Рейтера», поскольку к трём типичным клиническим признакам присоединяется четвёртый – кожные поражения.

Синдром Рейтера называют еще эпидемическим, поскольку лежащие в его основе кишечные инфекции нередко возникают как вспышки энтероколитов в больших коллективах: стройотрядах, лагерях, школах, больницах.

Иерсиниозная форма заболевания

Реактивный артрит, развивающийся на фоне инфицирования организма Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica – довольно часто встречающаяся форма по сравнению с другими разновидностями суставных асептических воспалений.

Данные возбудители первоначально вызывают кишечные расстройства по типу энтероколитов. Иерсиниозный реактивный артрит имеет определённые особенности, позволяющие предположить именно иерсиниоз как причину, вызвавшую реактивные изменения в костно-суставной системе.

Какие особенности в клинической картине иерсиниозного артрита

Заболевание развивается после перенесённой кишечной инфекции – энтероколита, по прошествии 1-3 недели или совместно с ним. Кишечные проявления выражаются в развитии диареи, болей в нижней части живота справа, повышении температуры тела.

Чаще суставные поражения иерсиниозного происхождения развивается у женщин. Вместе с артритом возможно появление высыпаний по типу крапивницы или узелковых на туловище, в области поражённых суставов.

Начинается суставное воспаление остро, поражаются чаще суставы нижних конечностей, но могут вовлекаться в воспалительный процесс  суставы запястий, локтей, пальцев рук.

При прогрессировании процесса поражается сердечная мышца и глаза с развитием конъюнктивита, эписклерита, мио- или перикардита.

Основным критерием, по которым выставляется артрит иерсиниозного происхождения, является выявление значимого титра антител к иерсиниям путём лабораторных методов исследования.

Помощники в диагностике

Для более точной постановки диагноза и уточнения происхождения артритических суставных поражений, врач произведёт следующие обследования:

1. ОАК: увеличение СОЭ, признаки анемии, увеличение лейкоцитов.
2. БАК: высокий уровень глобулинов, С-реактивного протеина, фибрина ,серомукоида, сиаловых кислот.
3. Исследование копрокультуры методом РПГА: обнаружение АТ к иерсиниям 1:160 и выше.
4. Серологическое исследование крови: значимый титр АТ в крови – выше 1:160.
5. Исследование синовиальной суставной жидкости: она мутная, жетоватая, с большим содержанием лейкоцитов, увеличенным количеством нейтрофилов. В данной жидкости выявляются антитела к иерсиниям в большом количестве.
6. Исследовании антигенов системы НLA: выявляется подтип В27.

Данные диагностические показатели в совокупности с анамнестическими данными, симптомами пациента и клиникой подтверждают реактивный артрит иерсиниозного происхождения.

Лечебная программа при реактивных артритах

Терапия «стерильных» негнойных артритов, вызванных внесуставной инфекцией, должна проводиться комплексно, включать в себя как медикаментозное, так и физиотерапевтическое лечение, элементы лечебной физкультуры.

Этиологическое лечение

Направлено на уничтожение возбудителя. Рекомендуется как можно раньше назначать терапию антибиотиками. Если выявляется хламидийная инфекция, антибактериальная терапия проводится длительно. Назначаются препараты, уничтожающие возбудителя внутриклеточно: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.

Препаратами выбора являются: Доксициклин, Кларитромицин, Азитромицин, Спирамицин. Терапией второго ряда считаются фторхинолоны: Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Ломефлоксацин.

При хламидийной инфекции можно использовать:

• Сумамед по 1-2 г 2 раза в день;
• Левомицетин по 0,5 4 раза в день;
• 1 г в сутки в первый день, затем по 0,5 г/сут внутрь.

Антибиотикотерапия проводится длительно, не менее четырёх недель.

При иерсиниозной инфекции эффективными оказываются левомицетин, гентамицин по 0,08 г 3 раза в день в виде внутримышечных уколов, а также препараты фторхинолонов (ципробай – внутрь по 500 мг 2 раза в день, абактал по 400 мг 2 раза в день  или в вену капельно).

Эффективность антибактериальной терапии должна контролироваться бактериологическими и серологическими методами. Если наблюдается устойчивость инфекционного агента к антибиотикам, титр антител не падает, необходима сменить препарат и провести анализ на чувствительность микроба к антибактериальным средствам.

Местное лечение воспаления мочеполовой системы

Терапию воспалительного очага в мочеполовом тракте проводит уролог или гинеколог.

При лечении уретрита применяют инстилляции 0,5% раствора нитрата серебра или 2% раствора протаргола (не менее 5-7 инстилляций через несколько дней), промывание уретры Хлоргексидином, перманганатом калия.

При простатите эффективным оказывается массаж предстательной железы, проводимый при наполненном мочевом пузыре в течение нескольких минут. После процедуры пациент мочится, удаляя из уретры попавший в неё патологический секрет. Курс массажа – 14 сеансов через день. Уже после нескольких процедур пациент отмечает улучшение самочувствия – уменьшение неприятных симптомов при мочеиспускании, уменьшение лейкоцитов в общем анализе мочи.

С целью снятия воспалительных изменений в мочеполовом тракте назначаются спазмолитики (Но-шпа, Баралгин), ректальные противовоспалительные свечи, микроклизмы с ромашкой, разведенным Димексидом.

Применение НПВС

Для устранения воспалительных изменений  в суставах, уменьшения болевого синдрома, улучшения функции назначают НПВС.

Эффективно устраняют боль и улучшают самочувствие пациентов с реактивным артритом следующие препараты:

• Индометацин;
• Пироксикам;
• Вольтарен;
• Ортофен;
• Диклофенак;
• Артроксан.

Пациентам с язвенными или эрозивными изменениями ЖКТ следует очень осторожно принимать данную группу препаратов, только в случае крайней необходимости и под прикрытием гастропротекторов: Омепразола, Пантопразола.

Лечение глюкокортикостероидами

Приём гормональных препаратов в лечении реактивного артрита должен быть обоснован. Назначаются гормоны в случае тяжёлого, торпидного течения суставного синдрома, при отсутствии эффекта от НПВС и других лекарственных средств.

Можно вводить ГКС в полость сустава. Гидрокортизон вводят внутрисуставно в дозе от 15 мг (для межфаланговых) до 125 мг (для коленных суставов). Не менее эффективным оказывается введение в полость сустава препарата Кеналог 10-40 мг. Гормоны вводят в сустав с интервалом в 5-7 дней. Частота инъекций не должна превышать пяти в каждый сустав.

Преднизалон, Медрол, Дексаметазон может назначаться в малых дозах для приёма внутрь. Системный приём глюкокортикостероидов продолжительное время может вызывать ряд побочных эффектов, поэтому назначается данная группа препаратов только под врачебным контролем и по строгим показаниям.

Приём базисных препаратов

При затяжном и хроническом течении реактивного артрита назначаются препараты из группы иммунодепрессантов, цитостатиков:

• Метотрексат по 5мг в день 5 дней подряд с последующим пятидневным перерывом (3-4 курса);
• Хлорбутин 8-10 мг в сутки 3-4 месяца с последующим снижением дозировки;
• Сульфасалазин или салазопиридазилон 1-2 г в сутки;
• Препараты золота: Кризанол 17 мг внутримышечно 1 раз в неделю.

Лечебная физкультура

ЛФК показана при утихании болевого синдрома и острого воспалительного процесса. Вначале назначают посильные упражнения в положении лёжа, затем нагрузка на околосуставную мускулатуру понемногу возрастает.

Комплекс упражнений должен разрабатываться индивидуально врачом лечебной физкультуры, с учётом индивидуальных особенностей пациента, его физической подготовленности, степени воспаления суставов и их функции. Одновременно с занятиями ЛФК назначается массаж мышц конечностей, спины.

Занятия ЛФК направлены на поддержание и сохранение объёма активных и пассивных движений суставов, предупреждение инвалидизации пациента, скорейшее восстановление его после болезни и возвращение к привычному ритму и образу жизни.

Физиотерапевтическое лечение

Является важным компонентом комплексной терапии реактивного артрита. Показано после стихания воспалительного процесса, нормализации температуры тела.

На суставы и позвоночник назначают следующие физиотерапевтические процедуры:

• электрофорез лидазы, гидрокортизона, димексида с анальгином;
• микроволновая терапия;
• фонофорез гидрокортизона;
• парафин;
• УВЧ.

Повторные курсы физиотерапии можно повторять не ранее, чем через 3 месяца после окончания предыдущих и только по врачебному назначению.

Прогноз и последствия заболевания

Симптомы реактивного артрирта даже при адекватном лечении и хорошем ответе организма на проводимую терапию исчезают не ранее 3-х месяцев, а могут затянуться и до года.

Примерно в 30-50% случаев болезнь принимает хронический характер, с эпизодами затухания воспалительного синдрома и рецидивами. Очень часто возврат болезни отмечается у ВИЧ-инфицированных пациентов, при персистирующей хламидийной инфекции, установленном синдроме Рейтера.

При поздней диагностике, недостаточной терапии у пациентов могут развиваться осложнения болезни: ограничения подвижности в суставе, вплоть до утраты функции сгибания и разгибания, формирование анкилоза, снижение остроты зрения, системные нарушения структуры и работы сердечно-сосудистой системы, почек с развитием миокардита, перикардита, хронического гломерулонефрита, амилоидоза а в последствии и почечной недостаточности.

Может ли возникнуть реактивный артрит после прививок

Крайне редко, не более чем в 0,2% случаев от всех привитых детей, может развиваться осложнение на введение вакцины в организм ребенка против кори, краснухи, дифтерии, паротита, вирусных гепатитов.

Суставные изменения возникают в течение первого месяца после вакцинации, запускает аутоиммунный процесс введенный в организм ребенка антиген. Обычно это характерно для детей с носительством НLA-B27, ослабленных детей, имеющих иммунодефицитное состояние, недовес по массе тела.

Поствакцинальное осложнение может проявиться в общем беспокойстве ребенка, повышении температуры тела, припухании суставов, плохом аппетите. Подобные симптомы у детей протекают относительно легко и без  специального лечения проходят спустя 10-14 дней.

Родителям малышей не следует пугаться возможного осложнения от прививки, поскольку оно развивается крайне редко, а если и имеет место быть, то проходит без последствий для детского организма. Это вовсе не повод отказываться от вакцинации! Угрожающие последствия инфицирования малыша корью или краснухой гораздо страшнее и опаснее, чем призрачная вероятность поствакцинальных осложнений и развития суставного синдрома.

Реактивный артрит и беременность

Беременная женщина также может инфицироваться микроорганизмами, вызывающими реактивный артрит и заболеть. Учитывая физиологическое понижение иммунитета у женщины в положении, инфекция способна быстро распространиться и вызывать соответствующую клинику в виде суставного синдрома и других характерных симптомов.

Большую роль в развитии патологии играет вялотекущий, хронический хламидиоз, которым страдает женщина до наступления беременности. Поэтому очень важно проходить прегравидарную подготовку, планирование беременности и полное профилактическое обследование,  санацию хронических очагов инфекции.

Пациентки на любом сроке беременности с диагностированным реактивным артритом наблюдаются у гинеколога, ревматолога, терапевта, получают лечение, относительно безопасное для будущего малыша, позволяющее перевести болезнь в стадию ремиссии.

Профилактика заболевания

Поскольку реактивный артрит вызывают возбудители различных инфекций, основные меры профилактики должны быть направлены на предотвращение проникновение инфекционного агента в организм.

Полностью изолироваться от патогенных микроорганизмов не предоставляется возможным, но соблюдать следующие правила, снижающие риск инфицирования, для любого пациента не составить труда:

1. Соблюдать личную гигиену: мыть руки, приходя с улицы и после посещения общественных мест, перед едой.
2. Своевременно выявлять очаги хронических инфекций у себя, а также у членов семьи, проходить лечение. По возможности заболевших лиц изолировать в отдельную комнату.
3. Соблюдать правила хранения, приготовления пищи.
4. Не посещать общественные места при вспышках кишечных инфекций, острых респираторных заболеваний.
5. Использовать средства защиты при половых контактах, иметь одного регулярного полового партнёра.
6. Планировать беременность и перед её наступлением сдать анализы на хламидиоз, в случае обнаружения хронической инфекции, пройти антибактериальный курс терапии.

Можно ли заниматься спортом

Умеренные физические нагрузки при стихании воспалительного процесса при реактивном артрите при наблюдении врача-специалиста даже показаны, если речь идёт о лечебной физкультуре.

Плавание, гимнастические упражнения, легкие кардиотренировки в стадию ремиссии не запрещаются. Двигательная активность благотворно сказывается на костно-мышечной системе, укрепляет организм пациента в целом.