Болезнь Стилла и Фелти: диагностика, лечение и что их объединяет

Происхождение и патогенез заболеваний

Данные синдромы ревматоидного артрита, так же как и классически протекающая форма заболевания, являются хроническим аутоиммунным воспалительным процессом, поражающим соединительную ткань. Проявляются они как суставными, так и внесуставными поражениями.

До конца не изучены причины, приводящие к развитию особых форм полиартрита, возможными этиологическими факторами являются:

• наследственная предрасположенность. У пациентов со всеми формами ревматоидного артрита установлена генетическая предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказано, что наличие определенных антигенов системы гистосовместимости НLA DR1,4, DW4,14 у пациентов в большем проценте случаев вызывает заболевание, чем у лиц, не унаследовавших данные антигены. У пациентов с болезнью Фелти часто выявляется НLA DRW4;
• инфекционные агенты. У многих пациентов и имеющимися клиническими проявлениями заболевания обнаружены повышенные титры антител к вирусу Эпштейна-Барра. Этиологическими факторами развития болезни могут стать ретровирусы, вирусы краснухи, уитомегаловирус, микоплазма, вирус герпеса;
• сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врождённая дисплазия соединительной ткани, дефекты костно-суставной системы)

В патогенезе болезни решающую роль играет аутоиммунное воспаление: клетки имунной системы в большом количестве вырабатывают клетки, способствующие разрушению собственной соединительной ткани, поддерживающие воспалительные изменения в организме. Эти изменения, протекающие длительно, приводят к поражению как суставов, так и внутренних органов.

Болезнь Стилла

Особая форма ревматоидного артрита, возникающая преимущественно у детей до 16 лет, а  лет у взрослого населения  в возрасте 16-35 лет. Лица мужского и женского пола в равном соотношении подвержены патологии. Частота встречаемости данного синдрома: 1 человек на 100 000 населения.

Симптоматика

Частыми симптомами при данной патологии являются:

1. Лихорадка. Температура тела повышается до 39⁰С и выше, в течение суток несколько раз могут наблюдаться температурные «свечки» с резким подъёмом и последующим спадом градусов, обильными проливными потами, ознобами. Такое состояние изматывает пациента, он чувствует резкую слабость, может отказываться от еды, питья, на фоне высокой температуры бредит. Сохраняться лихорадочный синдром может довольно долго.
2. Сыпь. На туловище, бёдрах, плечах, реже – лице появляются высыпания в виде красных пятен, папул. Пятна не возвышаются над кожей, они плоские, оттенок их от бледно-розового до ярко красного. Причём появляются они на фоне лихорадки, а начинают исчезать при нормализации температуры тела. Такое внезапное появление/исчезновение сыпи делает её не всегда заметной для пациентов, в связи с чем диагностическая картина болезни затрудняется. У 28% пациентов элементы возвышаются над кожей, локализуются в местах травмирования или сдавления кожных покровов, зудят.
3. Суставные поражения. В начале заболевания может поражаться только 1 сустав, но дебют может проявляться и полиартритом. По мере прогрессирования патологии в воспалительный процесс вовлекается всё больше и больше суставных поверхностей. Наиболее часто поражаются лучезапястные, запястно-пястные, предплюсневые, плечевые, тазобедренные суставы. Типичной локализацей, отличающей данный синдром от других патологических состояний, является поражение дистальных межфаланговых суставов кисти. Как правило, данное поражение в молодом возрасте не характерно для других ревматологических состояний. При болезни Стилла воспаляться могут также суставы позвоночника в шейном отделе, пациенты могут испытывать боли при поворотах шеи, ограничение подвижности. Суставные воспалительные поражения у половины пациентов принимают хронический характер, с постепенным прогрессированием и ухудшением двигательных функций, развитием костной деструкции и анкилозов. У другой половины пациентов суставной синдром носит интермиттирующий характер, боли, ограничение подвижности в поражённых суставах имеют место лишь при обострении заболевания, беспокоят в течение 5-7 дней, после чего наступает улучшение и двигательная активность восстанавливается.
   • Нередки боли в мышцах около воспалённых суставов, миалгии могут достигать высокой интенсивности, плохо купируются НПВС, доставляют значительный дискомфорт и ограничивают активность пациентов.
4. Увеличение лимфатических узлов, селезёнки, печени. У 70% пациентов с дебютом болезни Стилла развивается поражение лимфатических узлов, чаще шейных, но могут страдать и лимфоузлы других локализаций: затылочные, подчелюстные, подмышечные, подключичные, паховые.
   • они увеличены, подвижны, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не воспалена. Если наблюдаются нетипичные описанным признаки: болезненность, спаянность с кожей, врач должен обязательно назначить консультацию онколога. Данные симптмомы не характерны для болезни Стилла и стоит искать другое заболевание;
   • увеличение печени и селезёнки – частые признаки данного заболевания, медицинский термин увеличенных органов – гепатоспленомегалия.

5. Боли в горле. У большинства пациентов в самом начале заболевания до появления суставного синдрома, сыпи и прочих характерных явлений, беспокоят боли в горле, возникает незначительная гиперемия слизистой оболочки. Боль может быть незначительной, умеренной интенсивности, а может проявляться в виде постоянного сильного жжения.

Связь начала болезни Стилла с катаральными проявлениями и клиникой тонзиллита, а также обнаружение у большинства пациентов цитомегаловируса, вируса краснухи, Эбштейна-Барр, позволяет сделать вывод о инфекционной теории происхождения заболевания.

К редким симптомам болезни Стилла, которые нечасто, но всё же  имеют место быть, относят:

• миокардит – воспаление мышечной оболочки сердца с клиникой давящих болей за грудиной, перебоев в работе сердца, учащения сердцебиения;
• энцефалит – воспаление мозговых оболочек;
• гломерулонефрит – поражение почек с появлением в моче белка и крови;
• серозиты (экссудативный плеврит, перикардит с небольшим выпотом). Плеврит на фоне болезни Стилла по клинике врачи нередко путают с симптомами воспаления легких, поскольку у пациента наблюдается одышка, кашель на фоне высокой температуры тела.

Учитывая разнообразные клинические проявления, становится очевидно, что болезнь Стилла вовсе непросто диагностировать: она может маскироваться под различные схожие по клинике состояния. Часто пациентов с болезнью Стилла безуспешно лечат от «сепсиса» массивными курсами антибиотикотерапии, либо больным выставляется общий диагноз «лихорадка неясного генеза». Как правило, данный синдром устанавливается путём исключения всех возможных схожих клинических состояний, а также на основе данных лабораторных исследований.

В установлении синдрома Стилла на помощь ревматологам приходят лабораторные и инструментальные методы исследования.

Диагностика болезни Стилла

Существует программа обследования пациентов с суставной патологией при подозрении на данный синдром Стилла.

Она включает в себя:

1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, уточнение характера и локализации болевого синдрома в суставах, исследование их формы, объёма активных и пассивных движений, температуры кожи над суставами).
2. Общий анализ крови и мочи.
3. Биохимическое исследование крови.
4. Анализ крови на РФ.
5. Иммунограмма.
6. Рентгенография суставов.
7. Иммунограмма.

Для пациентов с болезнью Стилла характерны следующие изменения в диагностических показателях:

• ускорение СОЭ, анемия;
• увеличение лейкоцитов от 10 до 50×10⁹/л, снижение уровня тромбоцитов;
• отсутствие в крови РФ;
• в биохимическом анализе: повышение С-реактивного белка, диспротеинемия;
• на рентгенограмме возможны признаки околосуставного остеопороза, сужение суставной щели, краевые эрозии, формирование подвывихов или вывихов суставных поверхностей, в тяжёлых случаях – разрушение костной ткани или анилозы.

Лечение

После установки диагноза, врач-ревматолог назначает терапию пациенту. Лечение рекомендуется с учетом каждого конкретного случая, степени выраженности заболевания, острой или хронической стадии протекания болезни, а также сопутствующих заболеваний.

С целью купирования воспалительного процесса  в суставах, в острый период при болях назначаются медикаментозные препараты из группы НПВС (индометацин, диклофенак, мелоксикам), небольшие дозы ГКС (медрол, преднизолон, дексаметазон). При отсутствии эффекта от НПВС, тяжёло протекающих формах болезни Стилла, может быть рекомендована пульс-терапия гормональными препаратами: внутривенно капельно вводятся большие дозы метилпреднизолона (не менее 1г) 1 раз в день на протяжении трёх суток.

На длительный период при болезни Стилла назначаются базисные препараты: цитостатики, Д-пеницилламин, препараты золота.

После купирования обострения, нормализации температуры тела пациентам могут быть рекомендованы лечебная физкультура, массаждля восстановления функции суставов, улучшения кровообращения в конечностях. Занятия должны проводиться под руководством специалиста по лечебной физкультуре.

Болезнь Фелти

Ещё одна особая форма, которая встречается всего в 1% случаев среди всех пациентов, страдающих ревматоидным артритом, выявляется она преимущественно у женщин в возрасте старше 40 лет. У мужчин встречается в 5 раз реже. У преобладающего большинства заболевших выявлена взаимосвязь с антигеном HLA DRW4, что позволяет предположить наследственную природу заболевания.

У некоторых пациенток, страдающих серопозитивным ревматоидным артритом, спустя 7-10 лет может развиться болезнь Фелти, включающая в себя не только суставные, а и висцеральные изменения. У другой части заболевших болезнь Фелти дебютирует как самостоятельная патология.

Симптоматика

В отдельную форму заболевания болезнь Фелти позволила выделить нетипичная клиника, включающая следующую триаду признаков:

• полиартрит;
• лейкопению (снижение лейкоцитов в крови);
• спленомегалию (увеличение селезёнки).

Пониженный уровень лейкоцитов, а именно нейтрофилов обусловлен аутоиммунными реакциями организма вследсвтие чего вырабатываются антитела против нейтрофилов, которые и уничтожают их. Следствием такого угнетения лейкоцитов становится чрезвычайно частые инфекционные воспалительные процессы у таких пациентов, любая инфекция (ОРВИ, пиодермии) «цепляется» к ослабленному организму и служит триггером обострения болезни Фелти.

Поражение суставов обычно протекает в тяжёлой форме, в воспалительный процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп чаще других. Пациенты предъявляют жалобы на выраженные боли, отёк и покраснение в области поражённых суставов,  утреннюю скованность, обострение суставного синдрома нередко протекает с повышением температуры тела. В короткие сроки могут развиться деструктивные процессы, измениться форма и конфигурация суставов, образоваться ревматоидные узелки, неврологические нарушения в стопах и кистях в виде парестезий и полинейропатий. При поражении коленных или голеностопных суставов могут развиваться трофические язвы или амиотрофии.

Селезёнка увеличивается в размерах многократно и без труда пальпируется у пациентов через переднюю брюшную стенку, при этом она безболезненна, достаточно плотная, бугристая.

Данная триада — это обязательные симптомы, которые встречаются у пациентов. Помимо вышеописанных изменений очень частыми клиническими проявлениями болезни Фелти являются:

• пигментация кожи (появление темных пятен различной формы и размера на открытых участках тела);
• увеличение печени (гепатомегалия);
• лимфаденит;
• миокардит;
• эписклерит;
• полисерозит.

Появление нескольких симптомов из вышеперечисленных на фоне суставного синдрома требует консультации ревматолога с целью исключения болезни Фелти.

Диагностика

Подтвердить диагноз болезни Фелти помогут следующие данные, полученные при обследовании:

1. ОАК: снижение уровня лейкоцитов, анемия, ускорение СОЭ.
2. Обнаружение в сыворотке крови РФ в больших титрах. Это один их фажнейших диагностических критериев! Без РФ нет болезни Фелти.
3. Иммунограмма: обнаружение антител против нейтрофилов – антигранулоцитарных АТ.
4. Рентгенограмма суставов, УЗИ суставов, КТ, МРТ – малоинформативны и не имеют четких выраженных признаков, позволяющих только на основании данных методов поставить диагноз.

Если в крови пациента обнаружен РФ в больших титрах, имеется полиартрит, низкое содержание лейкоцитов в крови и увеличение селезёнки – есть все основания для выставления диагноза болезни Фелти. Дифференциальную диагностику данного синдрома следует проводить с лимфомами, гепатолиенальным синдромом.

Лечение заболевания

Методы адекватной терапии болезни Фелти ещё разрабатываются. Базисное лечение патологии такое же, как и других форм ревматоидного артрита: Метотрексат, препараты золота, Д-пеницилламин.

С целью стимуляции выработки лейкоцитов могут быть рекомендованы препараты лития, но назначаются они не часто ввиду выраженных побочных эффектов на другие органы и системы организма (препараты оказывают отрицательное воздействие на почки, щитовидную железу, нервную систему).

Практически всем пациентам с диагностированной болезнью Фелти рекомендовано назначение глюкокортикостероидов (медрол, преднизолон) в средних дозах.

Из-за выраженного угнетения иммунной системы и недостатка защитных белых кровяных телец для борьбы с инфекцией, пациентом с болезнью Фелти следует избегать массовых скоплений людей, общественных мест особенно в осенне-зимне-весенний период в сезон подъёма респираторных инфекций.

Своевременная диагностика серопозитивного ревматоидного артрита, адекватная поддерживающая терапия не даст прогрессировать болезни с развитием синдрома Фелти.